药学通讯2016第一期
药学通讯
Communication of Pharmacy
5357cc拉斯维加斯药剂科主办 2016年第1期 总第137期
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※新型抗精神病药物帕利哌酮或可致老年痴呆患者发生谵妄※
痴呆的行为及精神症状在患者中是相似的。尽管对于这些症状，没有任何食品和药品管理局批准用药，但抗精神病药物作为适应证外用药，频繁被使用。按照欧洲药物管理局规定，具有持续攻击性的、中到重度的阿尔茨海默病患者，可以短期服用利培酮治疗。
帕利哌酮—利培酮的主要代谢产物，作为一种新型的抗精神病药物，其血药浓度的波动较小。老年患者可能较为耐受，但其用于治疗痴呆行为及精神症状的案例寥寥无几。
因此，来自台北市退伍军人综合医院老年精神科的医学博士 Tsai 对相关案例进行了探究，并为大家提供一则痴呆患者服用帕利哌酮治疗后出现谵妄的病例报道，发表在 2016 年 4 月的 Journal of Clinical Psychopharmacology 杂志上。
病例详情
A 先生，90 岁，既往史有高血压、良性前列腺增生，无精神病史。88 岁时，第一次出现被害妄想，神经系统检查未查及病理体征。头颅 CT 示：轻度脑室扩张。之后，给予喹硫平 50 mg/ 天治疗。
接着，患者出现渐进性的认知功能下降，简易精神状态检查评分量表和临床痴呆评分分别为 15 / 30 和 1。诊断为伴行为学及精神症状的阿尔茨海默病。1 年后，症状恶化，被害妄想加重，并且出现躯体的攻击性。
遂入院，给予帕利哌酮 3 mg/ 天 ，氨氯地平 5 mg/ 天，坦索罗新 0.2 mg/ 天 联合用药预防并发症。
用药 3 天后，出现定向障碍、意识不清、昼夜节律混乱及幻视波动。这些症状和之前的不同，诊断为谵妄。
实验室也未发现血液学和生化试验中较基线有临床意义的结果。头颅 MRI 未见出血或肿块。因此，怀疑是帕利哌酮引起的谵妄，故停药。停药 2 天后，症状减轻，继续口服喹硫平（62.5 mg/ 天），谵妄样症状未再出现。
小结
据我们所知，这是第一则关于痴呆患者口服帕利哌酮致谵妄的病例报道，尽管患者采用氨氯地平和坦索罗新联合用药，并且均在推荐剂量内服用了很长一段时间。这 2 种药物的代谢主要通过细胞色素 P450，与帕利哌酮并没有相互作用。
目前，只有一例缺血性卒中患者使用氨氯地平后出现谵妄的相关报道，由于此病例中患者并没有脑血管病史，因此这种可能性很小。另外，临床实验数据显示抗精神病药物可能增加老年痴呆患者卒中风险。还有假设，这一机制可能与直立性低血压有关。尽管在病程中，患者的血压没有显著波动，但不能排除氨氯地平和抗精神病药物之间的相互作用。
现已出版的案例，关于精神分裂症患者服用帕利哌酮引起谵妄的很少。然而，老年精神分裂症患者口服帕利哌酮后出现意识不清的不良反应的相关案例是有过报道的。虽然帕利哌酮引起的谵妄机制尚不清楚，但仍有些发现。
首先，老年人帕利哌酮清除率减少，由于长时间的消除半衰期，老年人的浓度 - 时间曲线下从零到无穷大的面积更高。因此，老年人更容易出现帕利哌酮浓度高值，诱发不良反应。
而且，血脑屏障内皮细胞中存在一种 P-糖蛋白，限制帕利哌酮进入大脑。由于 p- 糖蛋白的水平会随着老龄化减少，而且在阿尔茨海默病患者大脑中，其作用会消失，帕利哌酮的浓度可能会因此增加，造成像此病例中的严重不良反应。
最后，除了阻断血清素 5-HT 和多巴胺 D2 受体，帕利哌酮还会一定程度上阻断α1- 肾上腺素能受体，以及 H1 组胺受体。抗组胺和抗肾上腺能效应都可能导致谵妄的发生，但是，在我们的病例里，帕利哌酮的抗组胺效应也许不是引起谵妄的原因，因为他在服用喹硫平时从未出现谵妄，喹硫平具有对组胺受体有更大的亲和力。
这则病例提示我们，老年人使用帕利哌酮这种新型药物或可发生谵妄。也就是说，对痴呆的老年患者，应慎用抗精神病药物。
资料来源：丁香园
（药剂科 权伟整理，张晓红审阅）
2017-02-23 00:00:19
