药学通讯2017年第3期
药学通讯
Communication of Pharmacy
5357cc拉斯维加斯药剂科主办 2017年第3期 总第151期
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※有粒细胞减少史也可用氯氮平※
氯氮平是二代抗精神病药物，适用于难治性精神分裂症、持续自杀倾向行为及不能耐受其他抗精神病药物的患者，因氯氮平可能出现诸如血象异常（粒细胞减少、白细胞减少等）、胃肠道抑制作用等威胁生命的不良反应，因而已不作为临床上的一线用药。
但在临床实践中，一个非常复杂甚至是悖论的情况不容忽视。对于那些曾因各种原因导致血象异常，特别是粒细胞缺乏或白细胞缺乏的患者，是否不能继续或开始使用氯氮平进行干预治疗。
如若此时更换另外一种结构与氯氮平完全不同的抗精神病药物，这极容易使患者导致出现复发，症状难以稳定，临床上现有的证据显示，这一现象出现的概率高达80%；而另一种决策是继续使用氯氮平，但现有的证据亦显示，患者可能会出现较之前更为严重的血象异常。
基于是否使用氯氮平的临床决策，来自阿根廷布宜诺斯艾利斯大学药理学系的 Prokopez 博士团队，在《临床精神学药理学》（Journal of Clinical Psychopharmacology）上发表了一篇个案系列研究，通过统计学分析方法，客观分析了继续使用氯氮平进行干预的患者出现不良反应的几率。
结果并无统计学意义
该团队基于该国生产氯氮平的四家药企各自设计的不良反应监测系统。从该数据库中，纳入 19 名曾因各种原因出现血象异常，现服用氯氮平的患者。这些患者白细胞计数均低于3000/μL，和（或）中性粒细胞计数低于1500/μL，且在住院期间均予以24h 密切观察，予以氯氮平的医嘱是经过临床审慎决策得出的。
以上信息均通过住院病历及主管医师、患者家属等逐条确认。研究者以发生血象异常为研究结果，采用 Kaplan-Meier 生存分析的方法，分析出现血象异常的可能原因。
结果显示，19名患者经氯氮平实验至观察期结束，共有6名患者出现血象异常，其中5 例为粒细胞细胞缺少、白细胞减少1例。同时，这6名患者经氯氮平治疗至发生不良反应的中位时间为 182 天，与未出现血象异常的 15 名患者相比，这一指标尚无统计学意义。
氯氮平：用与不用的抉择
作为非临床首选用药，氯氮平在最新的相关指南上已经明确指出在难治性精神分裂症或其他药物干预措施无效的情况下，再考虑使用。在充分对患者进行血象监测的情况下，该药物对血象的不良影响，严重制约着其使用。在患者曾发生过粒细胞减少等血象异常病史的情况下，在经过严密的讨论后，如确定需要使用氯氮平，应该给予利弊风险考虑的原则。
目前，对于再次使用氯氮平的临床风险证据相对非常缺乏，相关的研究亦不多。样本量最大的研究，也仅仅纳入了 53 名病人，最终 2次发生血象异常的患者数达到了38%，这其中大多数患者起病发病较之前更为严重。
目前，基于氯氮平所致的血象异常改变有两类不同的表现：第一类患者，中性粒细胞计数在 500-1500/μL 之间，撤药后，中性粒细胞计数恢复很快；另一类患者则计数低于 500/μL，撤药后，患者血象改变极为缓慢，预后不佳。据于此，患者因首次服用氯氮平而致血象不良改变，可根据上述两种血象改变特征，对当前是否二次使用氯氮平进行治疗辅助做出决策，相信随着相关研究的进一步深入，这一疑难问题将会有更多的解答。
（来源丁香园，权伟整理，张晓红审阅）
2017-09-18 00:00:20
